Sogenannte Never Events gehören zu den schwerwiegendsten unerwünschten Ereignissen in der Gesundheitsversorgung. Gemeint sind Patientenschädigungen, die nach heutigem Wissensstand durch geeignete organisatorische und präventive Maßnahmen vermeidbar sind – und dennoch in der Praxis auftreten. Die Reflexionshilfe zum Thema „Never Events“ zeigt anhand konkreter Praxisbeispiele, wie Einrichtungen des Gesundheitswesens diese Risiken systematisch reduzieren können.
Never Events umfassen Ereignisse, die im Rahmen der medizinischen Behandlung auftreten und zu erheblichen gesundheitlichen Schäden führen können. Sie betreffen alle Versorgungsbereiche – ambulant wie stationär – sowie alle Berufsgruppen im Gesundheitswesen. Voraussetzung für ihre Vermeidung ist ein gemeinsames Begriffsverständnis, klar definierte Zuständigkeiten sowie strukturierte Melde- und Kommunikationswege innerhalb der Organisation.
Die Reflexionshilfe beleuchtet typische Never Events aus der Praxis, darunter:
- das unbeabsichtigte Zurücklassen von Fremdkörpern nach operativen Eingriffen,
- schwerwiegende Medikationsfehler am Beispiel einer Methotrexat-Fehldosierung,
- sowie Brandereignisse im Zusammenhang mit Sauerstofftherapie.
Anhand dieser Beispiele werden typische Ursachen wie unklare Prozesse, hohe Arbeitsbelastung, technische Schnittstellenprobleme oder unzureichende Schulungen aufgezeigt. Gleichzeitig bietet diese konkrete Ansätze zur Prävention – etwa durch standardisierte Checklisten, technische Unterstützungssysteme, Vier-Augen-Prinzipien, gezielte Mitarbeiterschulungen und die Förderung einer offenen Sicherheitskultur.
Ein besonderer Fokus liegt auf der organisatorischen Verankerung von Risikomanagement und Qualitätsmanagement. Eine umfassende Checkliste unterstützt Einrichtungen dabei, bestehende Strukturen zu reflektieren, Schwachstellen zu identifizieren und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen umzusetzen.
Mit der Reflexionshilfe steht Einrichtungen ein praxisnahes Instrument zur Verfügung, um Never Events nicht nur zu analysieren, sondern aktiv zu verhindern – mit dem Ziel, Patientensicherheit langfristig und wirksam zu stärken.
Kontakt und weiterführende Informationen:
- Dr. rer. pol. Nils Löber
AG-Sprecher
nils.loeber@gqmg.de
- Alexandra Kalliardos
stv. AG-Sprecherin
alexandra.kalliardos@gqmg.de
Wir gestalten Qualität für Patientinnen, vernetzen Gesundheitsberufe, verbessern Prozesse
Die Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung (GQMG) ist ein Netzwerk für alle Menschen, die an der Qualität in Einrichtungen der Gesundheitsversorgung arbeiten.
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